一、统筹基金和个人账户

基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院、门诊医疗费用中应由统筹基金支付的费用

等；个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人承担的医疗费用。

二、住院待遇（区县三级医疗机构参照二级医疗机构执行）

医保结算年度指当年1月1日至12月31日，2022年1月1日起，职工基本医疗保险参保人员的门诊(含慢病门诊) 统筹支付限额重新累计，标准不变。2021年7月1日至2022 年6月30日结算年度的住院起付线延长至2022年12月31日。一个医保结算年度计算一次起付标准，两次及以上住院的，起付标准按高级别医疗机构计算，具体为：

（一）三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级及其他医疗机构300元。住院起付标准以下自负医疗费用，由个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的，由个人承担。

（二）住院起付标准以上部分医疗费用，由统筹基金按下列比例报销：三级医疗机构为80%，二级医疗机构为82%，一级及其他医疗机构为85%。退休（职）人员在上述报销比例的基础上增加5个百分点。

（三）参保人员确因病情需要转县外定点医疗机构就医的，须到县内二级及以上医疗机构办理转诊转院手续，未经办理转诊转院手续的，到市域外定点医疗机构就诊，个人自理15%后再按职工医保正常比例报销；到市域外非定点医疗机构就诊，个人自理20%后再按职工医保正常比例报销。

三、门诊待遇（区县三级医疗机构参照二级医疗机构执行）

参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，发生的符合基本医疗保险支付范围的按以下比例报销：

（一）在三级医疗机构就医或零售药店购药为50%；二级医疗机构为55%，一级及其他医疗机构为60%。

（二）同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额为在职人员1500元、退休人员2000元。经备案的慢性病患者，职工在职人员增加到2500元/年，职工退休人员增加到3000 元/年。

（三）已选择门诊医疗包干的参保人员，可继续执行门诊医疗包干，每月发给70元的门诊包干费。本办法实施后不再受理新增门诊医疗包干申请。

（四）转外就医（门诊、住院）统一按三级医疗机构标准执行。

（五）参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊，中药饮片、院内中药制剂、针灸推拿等传统中医药服务项目，在按规定比例报销的基础上上浮20%。

（六）参保人员在定点医疗机构一般门诊诊查费报销比例按照就诊医疗机构普通门诊报销比例执行。

四、配药量原则：

（一）急性病不超过3天用药量；普通疾病不超过7天用药量；普通慢性病不超过15天用药量；纳入特殊病种管理的疾病和住院患者出院需带治疗药品的不超过1个月用药量；纳入慢性病病种门诊管理的慢性病，一次处方用药量可根据病情需要最多放宽到12周。

（二）特殊病种中药饮片一次配药不得超过30天量。普通病种20味，特殊病种25味，单帖费用不得超过50元。

（三）二级及以下定点医疗机构帖均费用不得超过40元，单帖费用不得超过50元。中草药急性病3帖，慢性病7帖。

五、特殊病种报销范围及待遇

（一）特殊病种范围：各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的透析治疗、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、重性精神疾病、重症瘫痪、器官移植后的抗排异治疗、结核病、乙肝抗病毒治疗、糖尿病胰岛素治疗和肝硬化失代偿期。　

（二）特殊病种患者须到定点医疗机构医保办公室或医保经办机构办理备案手续后，方可享受特殊病种医疗待遇。

（三）住院不享受特殊待遇，和普通病种一样报销。

（四）特殊病种人员在定点医疗机构门诊治疗或定点零售药店购药，发生符合特殊病种针对性治疗的医药费用，按82%比例报销。退休（职）人员增加5个百分点。

六、个账共济含义

个人账户家族共济不是一张医保卡全家通用，也不是一个参保人的医保待遇可以全家

共享。而是指个人账户历年结余资金支付职工基本医疗保险参保人员近亲属的医疗保障费用。授权绑定医保卡后，参保人员仍要持本人医保卡就医结算。参保人员违反规定授权给不符条件人员使用个人账户资金，或出借个人医保卡给他人使用等违规行为，造成医保基金流失的，按规定处理。

七、外伤管理

（一）外伤的参保病人在门(急)诊挂号就医时，在确认无第三方责任、非工作中受伤等情况下，在挂号收费处填写《安吉县基本医疗保险意外伤害承诺书》，进入医保挂号就诊结算。如有第三方责任则自费挂号就诊。

（二）首诊医生要将就诊人意外伤害发生的时间、地点、经过，详细记录在门(急)诊病历中。

（三）意外伤害人员需住院的，由病人或家属报案5025025，由县医保中心调查后定性是否进入医保报销范围。定性为医保的还需在本院门诊大厅一站式服务中心填写《安吉县基本医疗保险意外伤住院承诺书》，并由经治医师签字，再提交到医院医保科进入医保结算。一式两份，一份留存病历、一份留存医院医保科备案。